Zaburzenia świadomości

 

Zaburzenia świadomości.

Świadomość jest to optymalny stan aktywacji ośrodkowego układu nerwowego umożliwiający samoorientację i orientację w otoczeniu. Samoorientacja to zdolność rozpoznania własnych procesów psychicznych - introspekcja umożliwiająca samokontrolę i plastyczną zmianę zachowania. Wstępną ocenę stanu świadomości przeprowadza się poprzez pytania o orientację w czasie, otoczeniu oraz co do własnej osoby. Zaburzenia świadomości (stany nieprzytomności) mogą przybierać różną postać. Niekiedy występują gwałtownie i szybko, doprowadzając do śmierci, bądź też trwają krótko i ustępują samoistnie bądź utrzymują się przez dłuższy czas.

Skale oceny stanu nieprzytomności

Poniższe skale są stosowane do ogólnej oceny stanu nieprzytomności poszkodowanego. Ze względu na możliwe zmiany stanu w czasie (progresja lub regresja) należy czynność powtarzać wielokrotnie.

---

Skala Glasgow (Gasgow Coma Scale - GSC)

otwieranie oczu		reakcja słowna		odpowiedź ruchowa
spontaniczne	4 pkt.	świadoma rozmowa	5 pkt.	odpowiednia do poleceń	6 pkt.
na głos, zawołanie	3 pkt.	mowa chaotyczna	4 pkt.	lokalizacja bólu	5 pkt.
na ból	2 pkt.	mowa niewłaściwa	3 pkt.	ruch ucieczki na ból	4 pkt.
gdy nie otwiera oczu	1 pkt.	niezrozumiałe dźwięki	2 pkt.	zginanie na ból	3 pkt.
		brak	1 pkt.	wyprostowanie na ból	2 pkt.
				brak	1 pkt.

 

Po zsumowaniu punktów można ocenić jak głęboko poszkodowany jest nieprzytomny. Im mniejsza ilość punktów tym większa głębokość nieprzytomności. Jeśli ilość punktów wynosi 8 lub mniej oznacza to, że poszkodowany jest w śpiączce.

Na podstawie powyższych punktów można również ocenić ciężkość urazu głowy (uszkodzenie mózgu):

- 8 lub mniej punktów - ciężki uraz głowy,

- 9 - 12 punktów - średni uraz głowy,

- 13 - 15 punktów - lekki uraz głowy. 

Skala AVPU (popularna w krajach anglosaskich):

§  A (alert) - poszkodowany czujny, uważny

§  V (vocal) - poszkodowany reaguje na głos

§  P (pain) - poszkodowany reaguje na ból

§  U (unresponsive) - poszkodowany jest nieprzytomny, nie reaguje.

Zaburzenia świadomości można podzielić na cztery okresy, biorąc pod uwagę stopień kontaktu chorego z otoczeniem:

• W pierwszym okresie zwanym sennością chory jest senny, można jednak go obudzić, nawiązać z nim kontakt słowny (rozmową). Chory pozostawiony sam sobie zasypia.
• W drugim okresie - stan półśpiączkowy  nie ma kontaktu słownego, silne potrząsanie lub kłucie szpilką powoduje otwieranie oczu.
• Trzeci okres to głęboka śpiączka (coma), chory reaguje jedynie na bardzo silne bodźce bólowe, wykonując nieskoordynowane ruchy. Odruchy rogówkowe są osłabione lub zniesione. Odruch reakcji źrenic na światło jest osłabiony. W tym okresie pojawiają się zaburzenia w napięciu mięśni. Może wystąpić sztywność odmóżdżeniowa lub hipotonia mięśniowa. Pojawiają się zaburzenia oddechowe, naczynioruchowe, termiczne i ze strony przewodu pokarmowego.
• W czwartym okresie w najbardziej posuniętym stanie śpiączkowym  dochodzi do zniesienia reakcji na wszelkie bodźce bólowe. Reakcje źreniczne i rogówkowe są zniesione. Źrenice są rozszerzone, występuje całkowita wiotkość mięśni i zniesienie wszelkich odruchów. Stopniowo nasilające się zaburzenia oddechowe doprowadzają do zniesienia samodzielnego oddechu i wprowadzenia sztucznego oddychania za pomocą specjalnej aparatury. W badaniu eeg stwierdza się brak czynności bioelektrycznej mózgu. Zachowana jest jedynie czynność serca i nerek. Mówi się wówczas o tzw. izolowanej śmierci mózgu.

Zaburzenia świadomości dzielimy na:
a) ilościowe
b) jakościowe
Obydwa rodzaje zawierają następujące cechy wspólne:

• różnie nasilone cechy dezorientacji,
• izolację od realnej rzeczywistości, wyrażoną poprzez fragmentaryczne spostrzeganie otoczenia oraz trudności w skupieniu uwagi,
• utrudnienie toku myślenia poprzez różnego stopnia splątanie toku myślenia,
• zaburzenia procesu pamięci.

Ilościowe zaburzenia świadomości

Polegają one na stopniowym ilościowym nasileniu wymienionych wyżej zaburzeń. W zależności od ich nasilenia wyodrębniamy:
1. przymglenie świadomości  - z zachowanym kontaktem słownym i możliwością, uzyskania prostych odpowiedzi, niepełną, orientację, w czasie, niemożnością spostrzegania złożonych związków.
2. senność  - znacznie utrudniony kontakt słowny, odpowiedzi po wielokrotnym pytaniu z wyraźną inkoherencją myślenia.
3. półśpiączka (sopor) - brak reakcji na słowa, zachowana reakcja na ból.
4.śpiączka (coma) - brak reakcji na bodźce słowne i bólowe ze stopniowym zanikaniem odruchów

Jakościowe zmiany świadomości

W ramach jakościowych zaburzeń świadomości wyodrębniamy następujące zespoły objawów:
1. zespół majaczeniowy (deliryjny)
Zespół ten występuje w przebiegu działania środków toksycznych zewnątrzpochodnych (np. alkohol) lub wewnątrzpochodnych (np. bakteryjnych powodujących wysoką temperaturę).
Charakteryzuje się następującymi objawami:

• dezorientację w czasie, a przy znacznym nasileniu, także w otoczeniu
• zaburzeniami spostrzegania pod postacią iluzji oraz prawdziwych omamów. Omamy mają zwykle charakter sceniczny, tzn. chory reaguje na nie jak widz. Omamy nasilają się w miarę pogarszania warunków spostrzegania (np. o zmroku, w ciemności)
• nastroju zmiennego zależnego od treści omamowych, często lękowego z drażliwością (dysforyczny)
• sferę ruchową wyrażającą niepokój z możliwością zachowań agresywnych będących odpowiedzią na psychotyczne doznania omamowe
• pamięć - występuje częściowa amnezja z zachowaniem fragmentów wspomnień przeżyć chorobowych.

2. zespół snopodobny (onejroidalny)
Przyczyny występowania tego zespołu są, podobne, jak w przypadku zespołu majaczeniowego. Występuje on jednak znacznie rzadziej. Charakteryzuje się następującymi objawami:

• dezorientacja w czasie i otoczeniu
• zaburzeniami spostrzegania pod postacią, złożonych omamów prawdziwych w stosunku do których chory stara się reagować czynnie. Treści omamów są zwykle rozbudowane np. bitwy, podróże, loty kosmiczne, a chory zachowuje się tak jakby brał w nich udział.
• zmiennym nastrojem, od lęku do radości i zachwytu w zależności od treści omamów
• z zakresu sfery ruchowej mogą występować ruchy wyrażające treść omamów, niepokój ruchowy lub stupor
• zaburzeniami pamięci pod postacią częściowej amnezji zwykle o większym zakresie niż w zespole majaczeniowym.

3. zespół zamroczeniowy (obnubilacyjny)
Najczęściej występuje w przebiegu padaczki, przed lub po napadzie.
Czynnikiem prowokującym wystąpienie tego zespołu może być alkohol lub inny środek toksyczny. Zespół ten występuje w kilku odmianach.
Charakteryzuje się następującymi objawami:

• całkowitą dezorientację lub zwężeniem pola świadomości
• możliwością wystąpienia iluzji i omamów
• zaburzeniami toku myślenia różnego stopnia, a niekiedy tylko dyskretnej inkoherencji. Urojenia są raczej skąpe, konkretno-obrazowe
• nastrój zależny od treści przeżyć psychotycznych
• sfera ruchowa jest zaburzona w różnym stopniu. Może występować pozorna zborność (zamroczenia jasne) lub bezładny niepokój ruchowy
• zaburzeniami pamięci pod postacią amnezji całkowitej.

4. zespół splątaniowy (amentywny)
Jest to zespół zaburzeń świadomości towarzyszący ciężkim stanom somatycznym w przebiegu chorób wewnętrznych lub organicznego uszkodzenia mózgu. Charakteryzuje się następującymi objawami:

• głęboką dezorientację w czasie i miejscu, a także co do osób z otoczenia i własnej osoby
• zaburzeniami toku myślenia pod postacią silnej inkoherencji (splątania myślenia)
• niepokojem ruchowym, zwykle o charakterze manipulacyjnym lub pod postacią jaktacji (stereotypowych ruchów skubania, drapania, darcia). Rodzaj niepokoju ruchowego determinowany jest wydolnością fizyczną w przebiegu ciężkiej choroby somatycznej
• zaburzeniami pamięci pod postacią niepamięci całkowitej
• objawy psychotyczne, takie jak omamy i urojenia są trudne do stwierdzenia z powodu znacznie ograniczonego kontaktu z chorym. Na to, że mogą one występować wskazuje czasami zachowanie chorego.

7.Działania stymulujące :

• głaskanie,
• dotyk,
• rozmowa,
• czytanie książek,
• muzykoterapia.

skala Glasgow

 

Co to jest skala Glasgow?

Skala Glasgow (GCS od ang. Glasgow Coma Scale, skala śpiączki Glasgow) to narzędzie stosowane w medycynie, w celu oceny poziomu przytomności. Zaprojektowali ja dwaj neurochirurdzy: Brian Jennet i Graham Teasdale z Departamentu Neurochirurgii szkockiego Uniwersytetu w Glasgow.

GCS po raz pierwszy zaprezentowano w 1974 roku w czasopiśmie Lancet. Szybko okazało się, że narzędzie jest funkcjonalne i bardzo potrzebne. Jego prostota sprawiła, że szybko stało się najpowszechniej używaną skalą medyczną na świecie.

Skala Glasgow powstała jako narzędzie kliniczne do oceny stanu świadomości chorych po urazach mózgu. Dziś wykorzystuje się ją zarówno w medycynie ratunkowej do oceny poziomu przytomności pacjenta po urazie głowy, jak i śledzenia zmian poziomu świadomości pacjentów w trakcie leczenia.

Narzędzie oceniania odpowiedź wzrokową, słowną i ruchową, na podstawie trzech parametrów: otwieranie oczu, kontakt słowny, reakcja ruchowa. Skala Glasgow może być stosowana u dzieci, które dobrze mówią (od mniej więcej 4. roku życia). U młodszych pacjentów stosuje się pediatryczną skalę Glasgow. Ona również składa się z trzech elementów. Oceniana są odpowiedź wzrokowa, słowna i ruchowa.

2. Punktacja skali Glasgow

Skala Glasgow w ocenie stanu pacjenta bierze pod uwagę otwieranie oczu, kontakt słowny oraz reakcję ruchową. Każdy parametr oceniany jest w skali od 1 do 5, przy czym uwzględnia się najlepszą uzyskaną odpowiedź w każdej kategorii. Wyniki są sumowane.

Jak wygląda punktacja w Glasgow skali? Ocenie podlega:

1.Otwieranie oczu:

·        - bez bodźca (spontaniczne) - 4 punkty

·        - na polecenie, po wypowiedzeniu bądź wykrzyczeniu go (na dźwięk) - 3 punkty

·        - na bodźce bólowe, na ucisk płytki paznokciowej, mięśnia czworobocznego lub wcięcia nadoczodołowego (na ucisk) - 2 punkty

·        - pacjent nie otwiera oczu, przy braku czynników utrudniających - 1 punkt.

2.Kontakt słowny:

·         -odpowiedź logiczna, pacjent prawidłowo podaje imię, miejsce i datę (jest zorientowany co do miejsca, czasu i własnej osoby) - 5 punktów

·        - odpowiedź splątana (pacjent jest zdezorientowany, ale prawidłowo się komunikuje) - 4 punkty

·         -odpowiedź nieadekwatna, nie na temat lub krzyk (pojawiają się pojedyncze i zrozumiałe słowa) - 3 punkty

·         -niezrozumiałe dźwięki, pojękiwanie (pojawia się wyłącznie stękanie) - 2 punkty

·         -bez reakcji – 1 punkt.

3.Reakcja ruchowa:

·         -spełnianie ruchowych poleceń (słownych, migowych) - 6 punktów

·         -ruchy celowe, pacjent lokalizuje bodziec bólowy (unosi dłoń nad obojczyk przy bodźcu na głowie lub karku) - 5 punktów

·        - reakcja obronna na ból, wycofanie, próba usunięcia bodźca bólowego (gwałtownie zgina kończyny w łokciu, cechy głównie prawidłowe) - 4 punkty

·         -patologiczna reakcja zgięciowa, odkorowanie (pacjent zgina kończyny w łokciu, cechy wyraźnie nieprawidłowe) - 3 punkty

·        - patologiczna reakcja wyprostna, odmóżdżenie (pacjent prostuje kończyny w łokciu) - 2 punkty

·         -bez reakcji - 1 punkt.

Wyniki badania GCS

Korzystając ze skali Glasgow łącznie można przyznać od 3 do 15 punktów. Ważne jest, by obok całkowitego wyniku punktacji zaznaczyć punktację w poszczególnych kategoriach (wskazać, z jakich składowych powstał wynik).

Wynik GCS pozwala ocenić przytomność pacjenta. W skali Glasgow zaburzenia świadomości dzieli się na:

·         13-15 GCS - łagodne zaburzenia świadomości,

·         9-12 GCS - umiarkowane zaburzenia świadomości,

·         6-8 GCS - brak przytomności,

·         5 GCS - odkorowanie,

·         4 GCS - odmóżdżenie,

·         3 GCS - śmierć mózgu.

Skala ma pewne niedoskonałości i ograniczenia. Istnieją sytuacje, w których ocena za pomocą tego narzędzia jest utrudniona. To na przykład intubacja , afazja czy niedowład bądź porażenie. Należy pamiętać, że punktacja w skali Glasgow służy jedynie do oceny stopnia zaburzeń świadomości, nie jest zaś kryterium orzekania o śmierci mózgu.

Należy także wiedzieć, że skala Glasgow przestaje mieć przydatność kliniczną w przypadku stanu wegetatywnego czy minimalnej świadomości pacjenta. Ponadto skala jest bardzo subiektywna, co oznacza, że wynik badania zależy od badającego.

Wiąże się to z dużym odsetkiem błędnych punktacji. To dlatego narzędzie to nie powinno być używane w odosobnieniu. Trzeba mieć na uwadze, że skala śpiączki Glasgow nie została stworzona jako narzędzie prognostyczne, a poglądowe.

Skale oceny stanu świadomości

Skale oceny stanu nieprzytomności

Poniższe skale są stosowane do ogólnej oceny stanu nieprzytomności poszkodowanego. Ze względu na możliwe zmiany stanu w czasie  należy czynność powtarzać wielokrotnie.

---

Skala Glasgow

otwieranie oczu		reakcja słowna		odpowiedź ruchowa
spontaniczne	4 pkt.	świadoma rozmowa	5 pkt.	odpowiednia do poleceń	6 pkt.
na głos, zawołanie	3 pkt.	mowa chaotyczna	4 pkt.	lokalizacja bólu	5 pkt.
na ból	2 pkt.	mowa niewłaściwa	3 pkt.	ruch ucieczki na ból	4 pkt.
gdy nie otwiera oczu	1 pkt.	niezrozumiałe dźwięki	2 pkt.	zginanie na ból	3 pkt.
		brak	1 pkt.	wyprostowanie na ból	2 pkt.
				brak	1 pkt.

Po zsumowaniu punktów można ocenić jak głęboko poszkodowany jest nieprzytomny. Im mniejsza ilość punktów tym większa głębokość nieprzytomności. Jeśli ilość punktów wynosi 8 lub mniej oznacza to, że poszkodowany jest w śpiączce.

Na podstawie powyższych punktów można również ocenić ciężkość urazu głowy (uszkodzenie mózgu):

- 8 lub mniej punktów - ciężki uraz głowy,

- 9 - 12 punktów - średni uraz głowy,

- 13 - 15 punktów - lekki uraz głowy. 

 

Skala AVPU (popularna w krajach anglosaskich):

•   A (alert) - poszkodowany czujny, uważny

•   V (vocal) - poszkodowany reaguje na głos

• P (pain) - poszkodowany reaguje na ból

• U (unresponsive) - poszkodowany jest nieprzytomny, nie reaguje.