Zaburzenia świadomości

 

Zaburzenia świadomości.

Świadomość jest to optymalny stan aktywacji ośrodkowego układu nerwowego umożliwiający samoorientację i orientację w otoczeniu. Samoorientacja to zdolność rozpoznania własnych procesów psychicznych - introspekcja umożliwiająca samokontrolę i plastyczną zmianę zachowania. Wstępną ocenę stanu świadomości przeprowadza się poprzez pytania o orientację w czasie, otoczeniu oraz co do własnej osoby. Zaburzenia świadomości (stany nieprzytomności) mogą przybierać różną postać. Niekiedy występują gwałtownie i szybko, doprowadzając do śmierci, bądź też trwają krótko i ustępują samoistnie bądź utrzymują się przez dłuższy czas.

Skale oceny stanu nieprzytomności

Poniższe skale są stosowane do ogólnej oceny stanu nieprzytomności poszkodowanego. Ze względu na możliwe zmiany stanu w czasie (progresja lub regresja) należy czynność powtarzać wielokrotnie.

---

Skala Glasgow (Gasgow Coma Scale - GSC)

otwieranie oczu		reakcja słowna		odpowiedź ruchowa
spontaniczne	4 pkt.	świadoma rozmowa	5 pkt.	odpowiednia do poleceń	6 pkt.
na głos, zawołanie	3 pkt.	mowa chaotyczna	4 pkt.	lokalizacja bólu	5 pkt.
na ból	2 pkt.	mowa niewłaściwa	3 pkt.	ruch ucieczki na ból	4 pkt.
gdy nie otwiera oczu	1 pkt.	niezrozumiałe dźwięki	2 pkt.	zginanie na ból	3 pkt.
		brak	1 pkt.	wyprostowanie na ból	2 pkt.
				brak	1 pkt.

 

Po zsumowaniu punktów można ocenić jak głęboko poszkodowany jest nieprzytomny. Im mniejsza ilość punktów tym większa głębokość nieprzytomności. Jeśli ilość punktów wynosi 8 lub mniej oznacza to, że poszkodowany jest w śpiączce.

Na podstawie powyższych punktów można również ocenić ciężkość urazu głowy (uszkodzenie mózgu):

- 8 lub mniej punktów - ciężki uraz głowy,

- 9 - 12 punktów - średni uraz głowy,

- 13 - 15 punktów - lekki uraz głowy. 

Skala AVPU (popularna w krajach anglosaskich):

§  A (alert) - poszkodowany czujny, uważny

§  V (vocal) - poszkodowany reaguje na głos

§  P (pain) - poszkodowany reaguje na ból

§  U (unresponsive) - poszkodowany jest nieprzytomny, nie reaguje.

Zaburzenia świadomości można podzielić na cztery okresy, biorąc pod uwagę stopień kontaktu chorego z otoczeniem:

• W pierwszym okresie zwanym sennością chory jest senny, można jednak go obudzić, nawiązać z nim kontakt słowny (rozmową). Chory pozostawiony sam sobie zasypia.
• W drugim okresie - stan półśpiączkowy  nie ma kontaktu słownego, silne potrząsanie lub kłucie szpilką powoduje otwieranie oczu.
• Trzeci okres to głęboka śpiączka (coma), chory reaguje jedynie na bardzo silne bodźce bólowe, wykonując nieskoordynowane ruchy. Odruchy rogówkowe są osłabione lub zniesione. Odruch reakcji źrenic na światło jest osłabiony. W tym okresie pojawiają się zaburzenia w napięciu mięśni. Może wystąpić sztywność odmóżdżeniowa lub hipotonia mięśniowa. Pojawiają się zaburzenia oddechowe, naczynioruchowe, termiczne i ze strony przewodu pokarmowego.
• W czwartym okresie w najbardziej posuniętym stanie śpiączkowym  dochodzi do zniesienia reakcji na wszelkie bodźce bólowe. Reakcje źreniczne i rogówkowe są zniesione. Źrenice są rozszerzone, występuje całkowita wiotkość mięśni i zniesienie wszelkich odruchów. Stopniowo nasilające się zaburzenia oddechowe doprowadzają do zniesienia samodzielnego oddechu i wprowadzenia sztucznego oddychania za pomocą specjalnej aparatury. W badaniu eeg stwierdza się brak czynności bioelektrycznej mózgu. Zachowana jest jedynie czynność serca i nerek. Mówi się wówczas o tzw. izolowanej śmierci mózgu.

Zaburzenia świadomości dzielimy na:
a) ilościowe
b) jakościowe
Obydwa rodzaje zawierają następujące cechy wspólne:

• różnie nasilone cechy dezorientacji,
• izolację od realnej rzeczywistości, wyrażoną poprzez fragmentaryczne spostrzeganie otoczenia oraz trudności w skupieniu uwagi,
• utrudnienie toku myślenia poprzez różnego stopnia splątanie toku myślenia,
• zaburzenia procesu pamięci.

Ilościowe zaburzenia świadomości

Polegają one na stopniowym ilościowym nasileniu wymienionych wyżej zaburzeń. W zależności od ich nasilenia wyodrębniamy:
1. przymglenie świadomości  - z zachowanym kontaktem słownym i możliwością, uzyskania prostych odpowiedzi, niepełną, orientację, w czasie, niemożnością spostrzegania złożonych związków.
2. senność  - znacznie utrudniony kontakt słowny, odpowiedzi po wielokrotnym pytaniu z wyraźną inkoherencją myślenia.
3. półśpiączka (sopor) - brak reakcji na słowa, zachowana reakcja na ból.
4.śpiączka (coma) - brak reakcji na bodźce słowne i bólowe ze stopniowym zanikaniem odruchów

Jakościowe zmiany świadomości

W ramach jakościowych zaburzeń świadomości wyodrębniamy następujące zespoły objawów:
1. zespół majaczeniowy (deliryjny)
Zespół ten występuje w przebiegu działania środków toksycznych zewnątrzpochodnych (np. alkohol) lub wewnątrzpochodnych (np. bakteryjnych powodujących wysoką temperaturę).
Charakteryzuje się następującymi objawami:

• dezorientację w czasie, a przy znacznym nasileniu, także w otoczeniu
• zaburzeniami spostrzegania pod postacią iluzji oraz prawdziwych omamów. Omamy mają zwykle charakter sceniczny, tzn. chory reaguje na nie jak widz. Omamy nasilają się w miarę pogarszania warunków spostrzegania (np. o zmroku, w ciemności)
• nastroju zmiennego zależnego od treści omamowych, często lękowego z drażliwością (dysforyczny)
• sferę ruchową wyrażającą niepokój z możliwością zachowań agresywnych będących odpowiedzią na psychotyczne doznania omamowe
• pamięć - występuje częściowa amnezja z zachowaniem fragmentów wspomnień przeżyć chorobowych.

2. zespół snopodobny (onejroidalny)
Przyczyny występowania tego zespołu są, podobne, jak w przypadku zespołu majaczeniowego. Występuje on jednak znacznie rzadziej. Charakteryzuje się następującymi objawami:

• dezorientacja w czasie i otoczeniu
• zaburzeniami spostrzegania pod postacią, złożonych omamów prawdziwych w stosunku do których chory stara się reagować czynnie. Treści omamów są zwykle rozbudowane np. bitwy, podróże, loty kosmiczne, a chory zachowuje się tak jakby brał w nich udział.
• zmiennym nastrojem, od lęku do radości i zachwytu w zależności od treści omamów
• z zakresu sfery ruchowej mogą występować ruchy wyrażające treść omamów, niepokój ruchowy lub stupor
• zaburzeniami pamięci pod postacią częściowej amnezji zwykle o większym zakresie niż w zespole majaczeniowym.

3. zespół zamroczeniowy (obnubilacyjny)
Najczęściej występuje w przebiegu padaczki, przed lub po napadzie.
Czynnikiem prowokującym wystąpienie tego zespołu może być alkohol lub inny środek toksyczny. Zespół ten występuje w kilku odmianach.
Charakteryzuje się następującymi objawami:

• całkowitą dezorientację lub zwężeniem pola świadomości
• możliwością wystąpienia iluzji i omamów
• zaburzeniami toku myślenia różnego stopnia, a niekiedy tylko dyskretnej inkoherencji. Urojenia są raczej skąpe, konkretno-obrazowe
• nastrój zależny od treści przeżyć psychotycznych
• sfera ruchowa jest zaburzona w różnym stopniu. Może występować pozorna zborność (zamroczenia jasne) lub bezładny niepokój ruchowy
• zaburzeniami pamięci pod postacią amnezji całkowitej.

4. zespół splątaniowy (amentywny)
Jest to zespół zaburzeń świadomości towarzyszący ciężkim stanom somatycznym w przebiegu chorób wewnętrznych lub organicznego uszkodzenia mózgu. Charakteryzuje się następującymi objawami:

• głęboką dezorientację w czasie i miejscu, a także co do osób z otoczenia i własnej osoby
• zaburzeniami toku myślenia pod postacią silnej inkoherencji (splątania myślenia)
• niepokojem ruchowym, zwykle o charakterze manipulacyjnym lub pod postacią jaktacji (stereotypowych ruchów skubania, drapania, darcia). Rodzaj niepokoju ruchowego determinowany jest wydolnością fizyczną w przebiegu ciężkiej choroby somatycznej
• zaburzeniami pamięci pod postacią niepamięci całkowitej
• objawy psychotyczne, takie jak omamy i urojenia są trudne do stwierdzenia z powodu znacznie ograniczonego kontaktu z chorym. Na to, że mogą one występować wskazuje czasami zachowanie chorego.

7.Działania stymulujące :

• głaskanie,
• dotyk,
• rozmowa,
• czytanie książek,
• muzykoterapia.