Pokazywanie postów oznaczonych etykietą odleżyny. Pokaż wszystkie posty
Pokazywanie postów oznaczonych etykietą odleżyny. Pokaż wszystkie posty

środa, 4 października 2017

Klasyfikacja odleżyn według Torrance`a



Klasyfikacja odleżyn według Torrance`a

Stopień 1.

Blednące zaczerwienienie -reaktywne zaczerwienienie i zaczerwienienie jako reakcja na działające 
ciśnienie. Lekki ucisk palcem powoduje zblednięcie zaczerwienienia,
co wskazuje, że mikrokrążenie nie jest jeszcze uszkodzone.

Stopień 2.
Nieblednące zaczerwienie -rumień utrzymuje się pomimo ucisku palcem. Uszkodzenie mikrokrążenia,
zapalenie i obrzęki tkanek. Może się pojawić powierzchowny obrzęk,
uszkodzenie naskórka i pęcherze. Zwykle występuje ból.

Stopień 3.
Owrzodzenie. 
Uszkodzenie na całej grubości skóry do granicy z tkanką podskórną. Brzegi ranysą dobrze odgraniczone, otoczone obrzękiem i rumieniem. Dno rany jest
wypełnione czerwoną ziarniną lub żółtymi masami rozpadającyh się tkanek.

Stopień 4.
Owrzodzenie.
Uszkodzenie obejmuje również tkankę podskórną. Martwica tkanki tłuszczowej spowodowana zapaleniem i zakrzepicą małych naczyń. 
Brzeg odleżyny jest zwykle dobrze odgraniczony, lecz martwica może także
dotyczyć tkanek otaczających. Dno może być pokryte czarną martwicą.

Stopień 5.
Zaawansowana martwica rozpościera się do powięzi i mięśni. 
Zniszczenie może także obejmować stawy i kości.
Powstają jamy mogące łączyć się między sobą. W ranie znajdują się
czarnobrązowe masy rozpadających się tkanek.


Skala Norton -skala ryzyka powstania odleżyn


Doreen Norton (1922 - 2007) była pielęgniarką specjalizującą się w geriatrii. To ona wprowadziła nowatorski sposób walki z odleżynami - poprzez zmianę pozycji pacjenta.

 

Opiekunom pracującym z osobami zagrożonymi odleżynami znana jest też Skala Norton (opracowana w 1975 r.). Jest to skala oceny ryzyka rozwoju odleżyn. Ryzyko takie istnieje u każdej osoby unieruchomionej w łóżku czy na wózku inwalidzkim, z zaburzoną świadomością, po długotrwałych (ponad 2 godziny) zabiegach. Dzięki Skali Norton można określić, którzy pacjenci są najbardziej narażeni na powstanie odleżyn i zastosować odpowiednią profilaktykę. Pierwszym etapem takiej profilaktyki jest właśnie ocena ryzyka 

W Skali Norton ocenia się od 1 do 4 stan fizyczny,

stan świadomości,

aktywność,

możliwość samodzielnej zmiany pozycji oraz

 czynności zwieraczy odbytu i cewki moczowej. Maksymalnie można uzyskać 20 punktów. 14 punktów stanowi wartość, która świadczy o zwiększonym ryzyku odleżyn, a poniżej tej cyfry - ryzyko rośnie.






Skala ryzyka powstania odleżyn - Skala Norton

Stan ogólny chorego - pkt.
Dobry - 4
Średni - 3
Ciężki - 2
Bardzo ciężki - 1

Stan psychiczny - pkt.
Zorientowany-świadomy - 4
Apatyczny - 3
Zmieszany-splątany - 2
Stupor-śpiączka - 1

Aktywność - pkt.
Chodzący - 4
Chodzący-wymagający opieki - 3
Siedzący; na wózku inwalidzkim - 2
Leżący - 1

Zdolność poruszania - pkt.
Pełna - 4
Ograniczona - 3
Bardzo ograniczona - 2
Całkowita niesprawność - 1

Czynność zwieraczy - pkt.
Zachowana, zwieracze sprawne - 4
Rzadko zaburzona; sporadyczne moczenie się - 3
Nietrzymanie moczu; częste moczenie się - 2
Nietrzymanie moczu i stolca - 1
    
Suma 20 punktów
Ryzyko powstania odleżyn stwierdza się przy sumie równej lub niższej od 14 punktów. Im więcej punktów, tym korzystniej dla chorego.


Zestaw do pobierania wymazu z gardła z kryteriami oceniania

  KARTA PRACY UCZNIA – MED.14 Pobieranie wymazu z gardła do badania mikrobiologicznego Imię i nazwisko ucznia: ...............................