Umieranie , opieka nad osobą nieuleczalnie chorą

                                          Proces umierania

    Najczęściej kojarzonym ze starością zjawiskiem jest śmierć.

Inaczej postrzegają śmierć dzieci (wierzą na przykład, że można powrócić do życia za sprawą modlitwy lub pobożnego życzenia, są przekonane, że zmarła osoba nadal czuje i oddycha, a także, że niektóre osoby mogą uniknąć śmierci).Dla dorosłych śmierć ma inny aspekt.

     Dla ludzi dorosłych pojęcie śmierci wykracza daleko poza zwyczajne zrozumienie nieuchronności i powszechności tego zjawiska. Ma ona ważne znaczenie społeczne. Śmierć jednej osoby zmienia role i charakter związków każdego z pozostałych członków rodziny. Związane jest to z ruchem pozostałych domowników na drabinie hierarchii rodzinnej, a także z przejmowaniem funkcji społecznych przez młodszych.

     Cztery znaczenia, jakie śmierć może mieć dla dorosłych:

1.    Organizator czasu. Związane jest to ze zmianami sposobu odliczania czasu na przestrzeni życia. Ludzie młodzi myślą o czasie, jako o „czasie od urodzenia”, natomiast już w średnim wieku zmienia się on na „czas do śmierci”. Ludzie w wieku średnim i podeszłym, którzy nadal są zaabsorbowani przeszłością, częściej boją się śmierci.

2.    Kara- 36 procent badanych dorosłych zgodziło się ze stwierdzeniem, że „większość tych, którzy przeżyją dziewięćdziesiąt łub więcej lat, to ludzie dobrzy pod względem moralnym”. Takie przekonanie mają także często dzieci.

3.    Przemiana. Ten pogląd na śmierć związany jest z wiarą w istnienie życia po śmierci i prezentują go częściej katolicy i protestanci niż żydzi, a także częściej kobiety niż mężczyźni.

4.    Strata. Śmierć nie tylko ustanie funkcji organizmu, ale także koniec relacji międzyludzkich, utratę smaku, zapachu, utratę przyjemności.

      Starsi ludzie wcale nic przestają interesować się śmiercią. Mówią i myślą o niej więcej niż osoby w młodszym wieku, gdyż śmierć dla starszego człowieka jest najistotniejsza. Wynika to najprawdopodobniej z tego, że w obliczu jej nieuchronności, godzą się z nią.

      Rozpatrując śmierć w kategoriach lęku należy także wspomnieć o znaczeniu wiary. Ludzie,  którzy są głęboko wierzący i regularnie biorą udział w nabożeństwach, mniej lękają się śmierci niż ci, którzy nie uważają się za osoby religijne.

      Duże znaczenie ma także samoocena i poczucie spełnienia osoby myślącej o śmierci. Mniej obawiają się jej ci, którzy czują, że ich życie miało jakiś cel i znaczenie, którzy mają poczucie własnych kompetencji oraz ci, którzy uważają swoje cele za osiągnięte.

Przygotowanie do śmierci

Przygotowanie do nieuchronnego końca przebiega na wielu różnych poziomach. Na poziomie praktycznym (wykupienie polisy na życie lub spisanie testamentu) oraz na głębszych poziomach, takich jak przegląd własnego życia, czy swego rodzaju przygotowanie tuż przed śmiercią.

Umieranie nieuleczalnie chorego jest na ogół powolnym procesem, przechodzącym przez kolejne etapy. „W ostatnich miesiącach życia przede wszystkim zmniejsza się zainteresowanie światem zewnętrznym. Chory rozmyśla nad swoim życiem, wspomina i ocenia jak żył, czego żałuje, a z czego jest dumny. Stara się też doprowadzić do końca niepozałatwiane sprawy”

Warto zwrócić uwagę na objawy fizjologiczne chorego, takie jak:

·         Zmniejszony apetyt,

·         Postępujące chudnięcie,

·         Zmęczenie i osłabienie,

·         Częstsze i dłuższe przesypianie.

·         Chory może wtedy prosić o eutanazję, gdyż boi się bólu, ale może też obawiać się utraty godności, z czego nie zawsze zdają sobie sprawę najbliżsi.

·         W ostatnich tygodniach życia terminalnie chory coraz mniej mówi i coraz dłużej śpi. Pojawia się świadomość bliskości śmierci, halucynacje i dezorientacja oraz widzenie zmarłych bliskich osób. Spada temperatura ciała (o jeden stopień lub więcej), zmniejsza się ciśnienie tętnicze krwi, występuje bladość i sinica oraz większe pocenie się. Oddech staje nieregularny, słuchać rzężenie i kaszel.

·         W tym okresie u chorego zaskakująco może się pojawić przypływ energii. Chce wstać z łóżka, choć wcześniej nie było to możliwe, wykazuje większą ochotę do rozmowy i większy apetyt. Często jednak jest to mylące. „Pacjent może przechodzić już w ostatnia fazę umierania”.

·         W ostatnich dniach życia chory jest bardzo osłabiony i wyłącznie leży. Nie może jeść, ma coraz większe problemy z połykaniem, pije małymi łykami i nie chce przyjmować tabletek. Przesypia większość czasu, a kontakt z nim jest coraz trudniejszy.

·         W ostatnich godzinach życia człowiek traci stopniowo przytomność. Może mieć oczy otwarte, ale nie widzi tego, co się dookoła niego dzieje. Wydaje się, że słyszy, lecz nie reaguje na otoczenie. Gałki oczne ma zapadnięte i nie domyka powiek. A na twarzy widać rozluźnienie.

·         Postępują zmiany fizjologiczne. Tętno jest słabo wyczuwalne, oddech płytki i wolniejszy. Skóra jest zimniejsza i bardziej lepka, pojawia się sinica na kończynach i wokół ust. Zakłócona zostaje kontrola zwieraczy, czego skutkiem jest nietrzymanie stolca i moczu.

„Chory chce umierać w spokoju, dlatego trzeba zrobić wszystko, by mu go zapewnić”

Proces umierania- etapy

·         Zaprzeczenie. Człowiek w momencie, gdy dowiaduje się o śmiertelnej chorobie, często reaguje pewnym wariantem stwierdzenia: „Nie, nie ja!”, „Na pewno zaszła pomyłka” „Mnie nie może spotkać coś podobnego, to nie dotyczy mnie, to niemożliwe” Jest to psychologiczna reakcja obronna, która może być bardzo pożyteczna w pierwszych godzinach i dniach po usłyszeniu diagnozy, bo pomaga poradzić sobie z szokiem wywołanym bliskością śmierci. Chory reaguje zaprzeczeniem i iluzją dobrego samopoczucia. Skrajne formy zaprzeczenia zanikają w ciągu kilku dni i ustępują miejsca gniewowi.

·         Izolacja uczuciowa – to kolejne stadium niedopuszczenia do siebie prawdy.

Chory o swoim zdrowiu, chorobie, śmierci, nieśmiertelności rozmawia tak jakby jego to nie dotyczyło. Staje z boku swojego przeznaczenia. Podobny wstrząs psychiczny udziela się jego bliskim.

·         Gniew. Często wyrażany słowami „To niesprawiedliwe!”, ale może być też kierowany do Boga, do lekarza, do pielęgniarek lub członków rodziny. Jest on nie tylko reakcją na samą diagnozę, ale także na poczucie utraty kontroli i bezradności. To okres, w którym chory nie dopuszcza do siebie prawdy. Targany jest falą zmiennych uczuć, wpada w złość, gniew, a stawiane pytanie ,,dlaczego właśnie mnie musiało się to przytrafić", należy traktować jako uczucie cierpienia, udręki, strachu. Nie sposób znaleźć na to pytanie odpowiedzi.

·         Negocjacje. Nowa forma obrony, w której pacjent idzie na „układy” z lekarzem, pielęgniarkami, rodziną lub Bogiem. To dla chorego czas nadziei, że za ofiarowanie siebie całego Bogu („SIŁOM WYŻSZYM") odroczy ostateczny kres. Chce odroczyć wyrok o ważne wydarzenie w rodzinie, chociaż o jeden dzień. To najbardziej przejmujący z okresów umierania, odbywa się, bowiem w ciszy myśli, a transakcji dokonuje się z „SIŁAMI WYŻSZYMI". Jest to walka o nadzieję, krzyk o nadzieję, której nie ma.

·         Depresja. Człowiek załamuje się w obliczu wszystkich oznak postępującego pogorszenia się stanu fizycznego. Na tym etapie człowiek pogrąża się w depresji. Jest ona koniecznym czynnikiem pozwalającym przygotować się do ostatniego stadium. Chory zaczyna rozumieć swój stan. Rodzi się nadzieja i zwątpienie. Nadzieja nie jest wynikiem poprawy stanu zdrowia, ale przechodzeniem życia w śmierć. Pozostaje rozpacz przybierająca postać depresji.

Depresja może objawiać się dwojako:

- odczuciem poniesionej straty, bezradności, niemożności powrotu do zdrowia, bezsilnością,

- poczuciem zagrożenia życia, żalem za utratą bliskich, żalem za utraconym światem.

·         Akceptacja. Kiedy wszystko zostanie już odżałowane, człowiek jest gotowy, by umrzeć. Bardzo dobrze konieczność akceptacji oddają słowa Stewarta Alsopa, pisarza, który umierając na białaczkę, przez ostatnie lata życia spisywał dziennik: „Umierający człowiek musi umrzeć, tak jak senny człowiek musi usnąć, i przychodzi taki czas, kiedy błędem, jak również niedorzecznością jest się przed tym bronić”. Chory pogodzony ze swoim losem czuje się zmęczony i słaby. Gotowy jest do przyjęcia śmierci, wolny od rozpaczy, rezygnacji, bezradności, gniewu. Krąg jego zainteresowań światem zewnętrznym zawęża się. Bardziej skoncentrowany jest na „tu i teraz". Zbliżająca się śmierć nie jest już silnym stresorem. Na ograniczenia wynikające z choroby reaguje słabo. Niektórzy chorzy odczuwają silną potrzebę mówienia, planowania, wyrażania ostatniej woli, co do uroczystości pogrzebowej, miejsca pochówku, pomnika.

Na tym etapie bardzo dużego wsparcia potrzebują bliscy chorego.

Żegnając się ze światem chory przygotowuje się do przyjścia śmierci.

Podejście do umierającego człowieka:

·         Śmierć należy postrzegać, jako normalną kolej rzeczy, nie należy jej unikać, lecz przyjąć ją do wiadomości i zaakceptować.

·         Pacjentów i ich rodziny należy zachęcać do przygotowania się na śmierć przez przeanalizowanie ich odczuć, planowanie reszty życia i otwartą rozmowę o śmierci.

·         Rodzinę, jeśli jest to fizycznie możliwe, należy zaangażować w opiekę nad chorym, nie tylko ze względu na to, że jest ona źródłem wsparcia emocjonalnego pochodzącego od kochających go ludzi, ale dlatego, że pozwala ona każdemu członkowi rodziny zrozumieć jego relacje z umierającym krewnym.

·         Kontrolę nad opieką nad pacjentem powinno się przekazać w ręce jego i jego rodziny. Oni zadecydują, jakiego typu leczenie wybrać lub przyjąć; oni zadecydują, czy pacjent pozostanie w domu czy zostanie umieszczony w szpitalu.

·         Opieka medyczna powinna mieć charakter paliatywny niż leczniczy. Powinna zakładać pomoc w zapanowaniu nad bólem i zapewnienie komfortu, a nie zabiegi inwazyjne i przedłużające życie.

Na podstawie tych wytycznych powstały trzy typy programów:

·         Opieka domowa, w której główny opiekun rodziny — najczęściej małżonek — sprawuje stałą opiekę nad umierającą osobą

·         Specjalne placówki, w których niewielka liczba pacjentów w ostatnich stadiach śmiertelnej choroby przebywa w warunkach przypominających otoczenie domowe.

·         Hospicja przyszpitalne sprawują opiekę paliatywną zgodnie z założeniami hospicjum, przy codziennym zaangażowaniu rodziny w pielęgnację pacjenta, ale w warunkach szpitalnych.

Rodzaje śmierci

·         Śmierć kliniczna opisuje okres kilku minut po ustaniu akcji serca, ustaniu oddechu, braku widocznych funkcji mózgu, możliwe jest jednak przywrócenie do życia. Czasami ze śmierci klinicznej udaje się wyrwać ludzi, którzy przeszli atak serca; w tym stanie znajdowali się prawdopodobnie wszyscy ci, którzy twierdzą, że byli bliscy śmierci.

·         Śmierć mózgowa opisuje stan, gdy człowiek nie wykazuje już żadnych odruchów ani nie reaguje na silne bodźce zewnętrzne i nie wykrywa się u niego elektrycznej aktywności mózgu. Kiedy kora mózgowa jest uszkodzona, ale podstawa mózgu nie, pacjent może samodzielnie oddychać i przeżyć jeszcze długo w stanie wegetatywnym lub za pomocą aparatury podtrzymującej życie. Gdy również podstawa mózgu obumiera, nie zachodzą już samodzielnie żadne inne funkcje życiowe i człowiek jest w świetle prawa uznany za zmarłego. Śmierć mózgowa występuje najczęściej dopiero po okresie ośmiu do dziesięciu minut śmierci klinicznej, ale istnieją również przypadki jej nastąpienia z powodu uszkodzenia mózgu, na przykład w wyniku wypadku samochodowego, gdy pozostałe funkcje organizmów można sztucznie podtrzymywać. W takich sytuacjach inne narządy, takie jak serce i nerki, są na tyle żywotne, że nadają się do przeszczepu.

·         Śmierć społeczna to moment, w którym pod każdym względem można uznać człowieka za zmarłego, czyli gdy można mu zamknąć oczy i podpisać akt zgonu.

Żałoba

·         Pogrzeby pomagają członkom rodziny zapanować nad żalem, przydzielając im nowy konkretny zestaw ról. Tak samo jak w przypadku wszystkich ról, zakładają one występowanie zachowań oczekiwanych, jak również zakazanych lub niechętnie widzianych. Ich treść może się znacznie różnić w zależności od kultury, ale ich wyrazistość w większości przypadków kształtuje przebieg dni i tygodni następujących bezpośrednio po śmierci ukochanej osoby.

·         Gdy zakończą się wszystkie rytuały pogrzebowe nadchodzi czas, kiedy rodzina osoby zmarłej zostaje z poczuciem straty, której obrazem jest żal.

Etapy żalu

·         Odrętwienie – charakterystyczne dla kilku pierwszych dni, czasami trwa dłużej; utrata wiary, poczucie zakłopotania, zniecierpliwienie, wrażenie nierzeczywistości i poczucie beznadziejności. Szok, zaprzeczenie, smutek – trwa do około 4 tygodni .

·         Tęsknota – osamotniony człowiek próbuje odzyskać utraconą osobę; może aktywnie jej poszukiwać lub włóczyć się jak gdyby w jej poszukiwaniu, czasami przyznaje, że widzi zmarłą osobę. Niepokój, wina, lęk i frustracja. Występują kłopoty ze snem i częste wybuchy płaczu. Szukanie zrozumienia sensu śmierci. Jest to okres przeżywania bardzo silnych emocji: żalu ( do Boga, do innych ludzi), gniewu ( na siebie, na zmarłego), lęku ( przed przyszłością, przed poradzeniem sobie), czasami poczucia winy. Może trwać nawet do kilku miesięcy.

·         Dezorganizacja i rozpacz – poszukiwania ustają i następuje pogodzenie się ze stratą, lecz jej akceptacja rodzi depresję i rozpacz albo poczucie bezradności. Ogromne zmęczenie i ciągła potrzeba snu.

·         Reorganizacja – odzyskanie kontroli; proces zapominania i pojawienie się poczucia nadziei, któremu towarzyszy ogólna poprawa formy psychofizycznej. Osoby osierocone stopniowo powracają do równowagi emocjonalnej, powoli słabnie koncentracja na zmarłym i na własnym położeniu, a wzrasta zainteresowanie sprawami otoczenia. Jest to powrót do życia.

Wśród ludzi, którzy stracili swoich bliskich wyróżnia się 4 wzorce żalu:

·         Normalny - stosunkowo głęboka rozpacz bezpośrednio po stracie bliskiego, po której następuje względnie szybki powrót do normy.

·         Chroniczny - rozpacz przez wiele lat utrzymuje się na wysokim poziomie.

·         Opóźniony - w pierwszych miesiącach rozpacz nie jest wielka, jednak jednostka doświadcza wysokiego jej poziomu kilka miesięcy lub lat później.

·         Brak - poziom rozpaczy niemożliwy do odnotowania ani bezpośrednio, ani w żadnym późniejszym czasie.

PRAWA CHOREGO UMIERAJĄCEGO

W opiece nad chorym umierającymi powinniśmy kierować się następującymi zasadami etycznymi:

·         Wczuć się w stan psychiczny umierającego i starać się go zrozumieć.

·         Nie dopuścić do rozmyślań chorego o przyczynach swego krytycznego stanu.

·         Kontrolować swoje postępowanie wobec chorego.

·         Zachować rytm codziennych czynności pielęgnacyjnych, aby chory nie odniósł wrażenia, że został już „skreślony".

·         Czynności pielęgnacyjne wykonywać szczególnie troskliwie.

·         Nieść ulgę w cierpieniach somatycznych szczególnie bólu.

·         Czuwać przy chorym umierającym stwarzając atmosferę serdeczności.

·         Wykonywanymi czynnościami i zachowaniem dajmy odczuć choremu, że cały czas przy nim jesteśmy.

Życie ludzkie na progu śmierci nie traci nic ze swej wartości. Dlatego opiekując się chorymi należy zawsze kierować się przesłanką, że mamy nad chorym tylko te władzę i te prawa w stosunku do niego, jakich pacjent nam sam udzieli.

KARTA PRAW CZŁOWIEKA UMIERAJĄCEGO, (wg A. Barbus)

·         Mam prawo do traktowania mnie jak człowieka aż do śmierci.

·         Mam prawo do zachowania nadziei bez względu na zmiany, jakim może ona podlegać.

·         Mam prawo do opieki osób, które potrafią zachować nadzieję bez względu na zmiany, jakim mogłaby ona podlegać.

·         Mam prawo do wyrażania uczuć i emocji związanych ze zbliżającą się śmiercią w swój własny sposób.

·         Mam prawo do uczestnictwa w podejmowaniu decyzji dotyczących opieki nade mną.

·         Mam prawo oczekiwać ciągłej lekarskiej i pielęgniarskiej uwagi, nawet wówczas, gdy cele

„lecznicze" będą musiały być zastąpione celami „pielęgnacyjnymi".

·         Mam prawo do umierania w odosobnieniu, (ale nie samotnie).

·         Mam prawo do uwolnienia od bólu.

·         Mam prawo do rzetelnych odpowiedzi na moje pytania.

·         Mam prawo nie być oszukiwanym.

·         Mam prawo do wspomagania mojej rodziny i wspomagania mnie przez nią w zaakceptowaniu mojej śmierci.

·         Mam prawo do umierania w spokoju i godności.

·         Mam prawo do zachowania własnej tożsamości i swobody moich decyzji, które mogą być sprzeczne z przekonaniami innych.

·         Mam prawo do poszerzenia moich przeżyć religijnych i duchowych oraz do dyskusji o nich bez względu na to, co myślą inni.

·         Mam prawo oczekiwać, że po śmierci będzie uszanowana świętość ciała ludzkiego.

·         Mam prawo do opieki ze strony ludzi, wrażliwych, z przygotowaniem zawodowym, którzy będą starali się zrozumieć moje potrzeby i będą w stanie znaleźć, choć odrobinę zadowolenia z tego, że pomogli mi stanąć twarzą w twarz ze śmiercią.

Opieka paliatywna (hospicyjna) – to aktywna całościowa („holistyczna”) opieka nastawiona na zaspokajanie wszystkich podstawowych potrzeb chorego w stanie terminalnym oraz jego rodziny, zarówno podczas choroby, jak i w okresie żałoby

Okres terminalny – następuje wówczas, gdy wyczerpały się możliwości dalszego przedłużania życia przewlekle chorego za pomocą bezpośredniego oddziaływania na przyczynę choroby, a stan chorego wymaga objęcia go opieką. 

Okres umierania ( agonalny) – poprzedza bezpośrednio śmierć chorego. Trwa zwykle 2-3 doby i przejawia się stopniowo narastającą niewydolnością ważnych dla życia narządów, zaburzeniami metabolicznymi z towarzyszącymi im często zaburzeniami świadomości.