Wywiad i ocena stanu zdrowia

Wywiad i ocena stanu zdrowia  chorego
Wywiad powinien być zebrany bardzo wnikliwie.
Nawiązanie kontaktu  podczas zbierania wywiadu .
Stosunek opiekuna  do chorego powinien cechować się życzliwością, serdecznością i delikatnością oraz wyrozumiałością.
Obserwacja zachowania się chorego , ułożenia ciała, wyrazu twarzy, pierwsze spostrzeżenia dotyczące objawów chorobowych, rozwoju somatycznego i psychicznego.

Wywiad
Właściwie zebrany wywiad ma w procesie diagnozowania niekwestionowaną wartość. Dane przekazywane przez chorego  lub opiekunów chorego ,rodzinę  powinny być uzupełnione lub skonfrontowane z informacjami zawartymi w książeczce zdrowia , karcie informacyjnej o leczeniu w szpitalu.
Pierwszych informacji dostarcza  zazwyczaj  chory ,potem rodzina ,znajomi i opiekunowie .
I.Najpierw staramy się uzyskać informacje o obecnym zachorowaniu. Pytamy,  które objawy choroby były dominujące ?, jakie towarzyszyły im inne objawy ?, jakie były okoliczności ich wystąpienia ?, przebieg i ewentualne leczenie ?.
II.Stawiamy pytania uzupełniające dotyczące objawów choroby  i dolegliwości ze strony poszczególnych układów i narządów. Informacje o okresie przed zachorowaniem .
III.Zbieramy wywiad rodzinny oraz o warunkach bytowych i środowiskowych. Wywiad rodzinny powinien być ukierunkowany na obciążenia dziedziczne  i choroby .
IV. Ważnych informacji może nam dostarczyć wywiad o przebytych chorobach tym także zakaźnych, zabiegach, urazach, kontaktach z chorymi zakaźnie, szczepieniach ochronnych.
V.Pytania o zdrowie  psychiczne

Badanie przedmiotowe

⦁ oglądanie
⦁ dotykanie
⦁ opukiwanie-lekarz
⦁ osłuchiwanie-lekarz
W badaniu oceniamy  :
1. stan ogólny
2. zachowanie się chorego
3. budowę ciała
4. rozwój somatyczny i psychoruchowy
5. odżywienie
6. skórę
7. węzły chłonne
8. głowę
9. szyję
10. klatkę piersiową
11. brzuch
12. narządy moczowo – płciowe
13. układ kostno – stawowy
14. układ nerwowy.


⦁ Ocena stanu ogólnego jest bardzo istotna.
Ciężki stan   = ( zagrożenie życia, sinica, nasilona duszność, znaczna bladość powłok, uogólnione obrzęki, utrata przytomności, drgawki, bezdech, itp. )
Stan chorego  jest dobry lub zadowalający –można przystąpić do dalszej oceny.
Ocenie rozwoju somatycznego i stanu odżywienia służy :
pomiar masy ciała
pomiar wzrostu
pomiar grubości fałdów skórno – tłuszczowych
ocena budowy ciała, symetrii i proporcji, ułożenie chorego  oraz postawa ciała

Ocena skóry :
przy czynnościach pielęgnacyjnych
zapewnić odpowiednie oświetlenie
zapewnić odpowiednią temperaturę pomieszczenia
Oceniamy jej :

• zabarwienie

• wilgotność

• ocieplenie

• elastyczność

• stan higieniczny skóry 

• włosy 

• paznokcie

Nadmierna bladość, sinica, zażółcenie powłok mogą stanowić istotny objaw chorobowy. To samo dotyczy nadmiernej wilgotności lub suchości i szorstkości skóry, wybroczyn, obrzęków, cech zapalenia, odmy podskórnej.
⦁ Ocena węzłów chłonnych – badamy węzły chłonne potyliczne, zauszne, podżuchwowe, łokciowe, pachwinowe. Oceniamy ich wielkość, spoistość, ruchomość względem podłoża, bolesność.
Badanie ogólne obejmuje również mierzenie temperatury ciała.
Badanie przedmiotowe szczegółowe
⦁Głowa 
Ocena :
-bóle głowy
-obecność ran czy blizn
--stan włosów
Oczy
Oceniamy rogówki, twardówki, określając ich zabarwienie ( np. zażółcenie ), oraz spojówki i brzegi powiek. Sprawdzamy czy chory  wodzi oczami za przedmiotami. Zwracamy uwagę na ewentualną obecność zeza, oczopląsu.Sprawdzamy czy nosi okulary-do dali ,do bliży.
⦁Nos 
Badanie polega na sprawdzeniu drożności i obecności wydzieliny w przewodach nosowych. Oceniamy powonienie.
⦁Małżowiny uszne 
Oceniamy wydzielinę w przewodach słuchowych zewnętrznych,
badanie słuchu
szumy
zawroty głowy
Sprawdzamy czy chory ma aparat słuchowy.
⦁Jama ustno – gardłowa
oglądanie warg,  uzębienia, błony śluzowej jamy ustnej,  języka ( wielkość i stan brodawek ),
oglądanie migdałków podniebiennych ( wielkość, zabarwienie, wydzielina, naloty, krypty ). Czy chory nosi protezy .
⦁Szyja 
oglądanie szyi ( znaczne powiększenie gruczołu tarczowego )
⦁Klatka piersiowa 
Oglądaniem oceniamy budowę, kształt, symetrię, ruchomość, zniekształcenia
Ocena ruchów oddechowych klatki piersiowej.
Określamy typ oddychania na podstawie częstotliwości, rytmiczności ruchów oddechowych.
W przypadku duszności :
zwiększona amplituda ruchów klatki piersiowej
przyspieszenie oddechów
wciąganie nadbrzusza
wcięcie mostkowe
dół jarzmowy
międzyżebrza
Duszność może mieć charakter :
⦁ wdechowy ( przeszkoda w górnym odcinku dróg oddechowych ),
⦁ wydechowy ( przeszkoda w dolnym odcinku drzewa oskrzelowego
⦁ wdechowo – wydechowy.
Osłuchiwanie :
Nieprawidłowym szmerem oddechowym jest :
szmer oskrzelowy ( wydech jest dłuższy, głośniejszy w porównaniu z wdechem ) świadczy najczęściej o nacieku w tkance płucnej z zachowaną drożnością drzewa oskrzelowego.
rzężenia suche ( świsty i furczenia )
rzężenia wilgotne
trzeszczenia ( wypełnianie powietrzem zapadniętych pęcherzyków płucnych ).
tarcie opłucnej ( suche zapalenie opłucnej ).
⦁Serce 
Bada lekarz .
Bada stosując oglądanie, dotykanie, opukiwanie i osłuchiwanie.
Badanie układu krążenia obejmuje również ocenę naczyń obwodowych : tętniczych i żylnych.
Mierzymy ciśnienie tętnicze krwi metodą Korotokowa. Szerokość mankietu powinna być dostosowana do wieku badanego i długości kończyny.
Wartości ciśnienia tętniczego skurczowego i rozkurczowego zmieniają się z wiekiem. Ocena wg siatek centylowych ciśnienia tętniczego.

⦁Układ pokarmowy 
Pytamy o dolegliwości typu –biegunka ,zaparcia ,wymioty ,trawienie nietolerancje pokarmowe. Jak je ,w czym trzeba pomóc ,jakie są przyzwyczajenia itp.
Zęby
⦁Układ ruchu
 Oceniamy zakres ruchów stawów i kręgosłupa. Samodzielność chorego oceniamy skalą Nortona .
Sposób poruszania , jaki sprzęt  pomocniczy ?
⦁Układ nerwowy
Badanie neurologiczne :
Lekarz neurolog
⦁ oceniamy czucie powierzchniowe ( czucie dotyku, bólu )
⦁ -przeczulica