Refluks u noworodków i niemowląt

 

		Refluks żołądkowo-przełykowy (GERD) jest powszechną dolegliwością wśród noworodków i niemowląt, a jego objawy pojawiają się już zazwyczaj w pierwszym tygodniu życia. Niemal połowa wszystkich dzieci w tym wieku ma symptomy refluksu fizjologicznego dwa lub więcej razy dziennie. U większości niemowląt z refluksem krótko po posiłku występuje ulewanie się. Ø Refluks jest zwykle powodowany przez niedojrzałość dolnego zwieracza przełyku albo mięśni części wpustowej żołądka, które przepuszczają pokarm z powrotem do góry w czasie lub po jedzeniu. U niektórych dzieci treść pokarmowa szybko cofa się do żołądka, u innych zalega w przełyku, powodując uszkodzenie jego wyściółki. U innych dostaje się ona aż do ust (regurgitacja), a następnie jest znowu połykana. Gdy mięśnie stają się dojrzalsze oraz wskutek wprowadzenia zmian dot. sposobu odżywiania, objawy refluksu samoistnie ustępują (przeważnie między 6. a 9. miesiącem życia, niektórzy autorzy wspominają o 12. miesiącu jako górnej granicy wiekowej). U bardzo niewielu dzieci zjawisko to występuje w starszym wieku. Żadna z płci nie jest szczególnie predysponowana do jego wystąpienia. Ulewanie się to mimowolne cofanie się pokarmu do ust i poza nie (pokarm widać na zewnątrz - na wargach, policzkach dziecka). Przy refluksie żołądkowo-przełykowym treść pokarmowa cofa się tylko do poziomu przełyku. ·        Uwaga: Ulewanie się jest zawsze związane z refluksem, ale nie każde zarzucenie treścią (refluks) musi się zakończyć ulewaniem. Małe dzieci mają niewielką pojemność przełyku i jamy ustnej w porównaniu do ilości (objętości) połkniętego pokarmu, dlatego też występuje u nich ulewanie się. Jak pomóc dziecku z refluksem?-!!!!! jeśli to możliwe, warto kontynuować karmienie piersią, ponieważ u dzieci odżywianych w ten sposób objawy są lżejsze; ·        podawać dziecku mniej pokarmu - objawy refluksu są zawsze silniejsze w przypadku przejedzenia. ·        lepiej karmić niemowlę częściej, podając mu mniej pokarmu, niż powodować przepełnienie żołądka; ·        ułatwiać odbijanie się - kilkakrotnie w czasie karmienia; ·        zagęszczać pokarm (u dzieci niekarmionych piersią) - dodając płatków ryżowych do jedzenia. Należy przerwać tę czynność, gdy nie widać poprawy po 3 5 dniach. Można zamiast płatków zastosować skrobię albo mączkę z ziaren chleba świętojańskiego (nazywanego także ceratonią lub szarańczynem). ·        unikać określonej pozycji ciała - leżącej, zwłaszcza na plecach, bardziej wskazane jest ułożenie na boku ·        unikać zbyt nasilonej aktywności fizycznej krótko po posiłku- schylania się ·        nie wolno po posiłku  naciskać na brzuszek. ·        nie kłaść  dziecka od razu po karmieniu, ale chwilę nosić  je jeszcze na rękach; ·        kładąc dziecko w łóżeczku, warto zadbać o to, by główka i plecy znajdowały się wyżej niż reszta ciała, wtedy bowiem przełyk umieszczamy wyżej od żołądka. Można w tym celu unieść wezgłowie łóżeczka albo posłużyć się specjalną poduszką w kształcie klina. W tzw. terapii ułożeniowej stosuje się odwróconą pozycję Trendelenburga na brzuchu w uniesieniu 30 stopni. Terapia ułożeniowa jest stosowana przede wszystkim u dzieci poniżej 6. miesiąca życia, ponieważ starsze niemowlęta są zbyt ruchliwe i trudno jest im wytrwać przez dłuższy czas w tej pozycji; ·        unikając zbyt ciasnych ubranek - może się wtedy zwiększać ciśnienie wewnątrzbrzuszne, a to zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia refluksu. ·        starsze dzieci, u których występuje nadal zarzucanie zawartości żołądka do przełyku, powinny unikać mocno przyprawionych (pikantnych) potraw, czekolady, czosnku, cebuli, mięty, niektórych słodyczy, pokarmów zawierających dużo tłuszczów, kwasów (owoców cytrusowych i soków produkowanych z nich) oraz napojów gazowanych i zawierających kofeinę. ·        na 2-3 godziny przed pójściem spać nie powinny już one niczego jeść.    Mieszanki o specjalnej formule można kupić w aptece; Mleczne mieszanki zagęszczone (tzw. AR - antiregurgitation formula) - ich zastosowanie zmniejsza częstość symptomów refluksowych; - przeciwwskazaniem włączenia ich do menu niemowlęcia jest zapalenie przełyku (błona śluzowa tego odcinka przewodu pokarmowego dłużej się wtedy oczyszcza); - dostępne w Polsce mieszanki mleczne są zagęszczane skrobią ziemniaczaną, skrobią ryżową oraz mączką z ziaren chleba świętojańskiego. Żaden z preparatów nie jest zagęszczany skrobią kukurydzianą; -Uwaga: zwiększona zawartość błonnika w preparatach z formułą AR zmniejsza biodostępność żelaza, cynku oraz wapnia; -skrobia ryżowa jest stosunkowo najgorszym zagęstnikiem, ponieważ pod wpływem działania na nią kwaśnej treści żołądka prędko traci swe cechy zagęszczające; -dla dzieci, u których równolegle z refluksem występuje kolka, dobre są preparaty zawierające mniej laktozy; -niemowlęta z chorobą refluksową (GERD) powinny być karmione mieszankami o mniejszej zawartości tłuszczu i osmolarności (inaczej bowiem pokarm dłużej znajduje się w żołądku).   Rodzaje mieszanek Bebilon AR (producent: Nutricia) -zagęstnik: mączka z ziaren chleba świętojańskiego; - puszki 400 gramó -proporcja kazeina-białko serwatkowe wynosi 80:20. Wspomaga to działanie mączki poprzez tworzenie się z kazeiny żelowego koagulatu (jest to skutek kwaśnego odczynu żołądka oraz działania enzymu trawiennego pepsyny); -wartość energetyczna: 280 kJ (100 ml produktu);- niska zawartość tłuszczów (3,1 g na 100 ml gotowej mieszanki);-  zawiera oleje palmowy, słonecznikowy, rzepakowy i kokosowy; -niska osmolarność (osmoza to przenikanie cząsteczek wody przez błonę komórkową, które zależy od stężenia elektrolitów po obu jej stronach); -optymalna gęstość 10 minut po przyrządzeniu;-  można go stosować u dzieci od 2. miesiąca życia; - przeciwwskazania: utrudniony odpływ zarzucanej treści żołądkowej. Enfamil AR (producent: Mead-Johnson, Bristol-Myers Squibb) -zagęstnik: skrobia ryżowa; -opakowanie 400 g; -można go stosować od 1. miesiąca życia; - wartość energetyczna: 287,5 kJ (100 ml gotowego preparatu); - zawartość tłuszczu: 3,5 grama/100 ml gotowego produktu. - zawartość witamin: A, C, D, E, K, B1, B2, B6, B12 i niacyna (PP); -zawiera również: kwas foliowy, kwas pantotenowy, biotynę, cholinę, taurynę, wapń, fosfor, magnez, żelazo, cynk, mangan, miedź, selen, sód, potas; -zawiera oleje sojowy, palmowy, kokosowy, słonecznikowy. Nan AR (producent: Néstle) - zagęstnik: skrobia ziemniaczana; -opakowanie 400 g; -wartość energetyczna: 280 kJ (100 ml produktu); - niska zawartość tłuszczów (3,1 g/100 ml gotowego preparatu); - częściowo zhydrolizowane białka serwatkowe; - niska osmolarność; - zalecany od 1. miesiąca życia; - NAN AR zawiera m.in.: witaminy A, D, E, K1, C, B1, B2, niacynę (PP), B6, B12, kwas foliowy, kwas pantotenowy, biotynę, cholinę, taurynę, sód, potas, chlor, wapń, fosfor, mangez, żelazo, jod, miedź, cynk, mangan, lecytynę sojową i laktozę ·        Znaki ostrzegawcze Jeśli wystąpią wymienione niżej symptomy, należy udać się do lekarza: - niskie przyrosty wagi - większość dzieci z niepowikłanym refluksem może normalnie przybierać na wadze. Ból związany z jedzeniem skutkować może jednak odmową jedzenia, a następnie utratą wagi ciała albo ograniczeniem przybierania na wadze; -zapalenie przełyku - refluks (ze względu na cofanie się treści żołądkowej z kwasem solnym) może czasami prowadzić do stanu zapalnego przełyku. Niemowlę nie chce wtedy jeść, podczas ulewania się można zauważyć krew, zdarza się, że dziecko staje się w czasie jedzenia nerwowe; -choroby płuc - u niewielkiej liczby dzieci z refluksem treść pokarmowa dostaje się do dróg oddechowych (do płuc). Może to powodować świszczący oddech (chrapliwe sapanie), chrypkę, nawracający kaszel lub nawet zapalenie płuc; - narastające wymioty lub przetrwałe silne wymioty chlustające; - żółte lub zielone czy też przypominające fusy kawy wymiociny; - trudności z oddychaniem po wymiotach lub ulewaniu; - utrudnione albo bolesne przełykanie. Najczęstsze objawy refluksu żołądkowo-przełykowego: ·         ulewanie się ·        wymioty. Inne symptomy: ·        rozdrażnienie i niepokój ·         zaburzenia snu, ·        niechęć do jedzenia (brak apetytu), ·        spadek wagi ciała, ·        anemia (niedokrwistość), ·        utrudnione lub bolesne przełykanie, zaburzenia ze strony układu oddechowego: powtarzające się zapalenia oskrzeli, płuc, astma oskrzelowa, napady bezdechów (dziecko nie oddycha dłużej niż przez 20 sekund). Ostatnio badacze uważają, iż z refluksem wiążą się także: ·        przewlekłe zapalenia ucha środkowego, ·        ubytki szkliwa zębowego, ·        nieprzyjemny zapach z jamy ustnej, ·        wrażenie ucisku w gardle, ·        choroby krtani. Choroby predysponujące do wystąpienia refluksu patologicznego (ang. gastroesophageal reflux disease - GERD), związanego ze zwiększeniem częstości zarzucania oraz objawami ze strony innych narządów: ·        dziecięce porażenie mózgowe, ·        zespół Downa, ·        przetoki oskrzelowo-przełykowe, ·        przewlekłe choroby układu oddechowego (np. mukowiscydoza), ·        wrodzone wady serca, ·        wrodzona przepuklina przeponowa, ·         otyłość.