Odleżyny -miejsca ,profilaktyka ,zapobieganie , leczenie.

Odleżyna jest miejscową martwicą tkanek powstałą na wskutek zamknięcia krążenia spowodowanego bezpośrednim uciskiem na włosowate naczynia krwionośne.                       
 W prawidłowych warunkach zdrowie skóry utrzymywane jest przez krew dostarczaną naczyniami krwionośnymi, tzw. naczyniami włosowatymi. W niektórych miejscach ciała duże elementy kostne położone są w bezpośredniej bliskości skóry. Ucisk w tych miejscach utrudnia przepływ krwi . Odleżyna powstaje wskutek uszkodzenia skóry spowodowanego długotrwałym uciskiem i niedokrwieniem. Przy niedokrwieniu trwającym dłużej niż 2 godziny dochodzi do martwicy tkanek.

Pierwszym objawem ostrzegawczym jest zaczerwienienie skóry , zwłaszcza jeśli nie znika pod wpływem ucisku. Następnie powstaje obrzęk, tworzą się pęcherze i otwarta rana. Owrzodzenie skóry pogłębia się, czasem dochodzi do głębokiej martwicy, penetrującej do mięśni i kości. Taki stopień zaawansowania prowadzić może do ciężkiego powikłania, jakim jest zapalenie kości czy posocznica.

Stopnie odleżyn
Objawy wczesne odleżyny:
1.zaczerwienienie blednące po usunięciu ucisku
2.stwardnienie zagrożonego miejsca
3.pojawienie się pęcherzy na skórze
4.otarcie naskórka
5.zakażenie miejsca otarcia
 Klasyfikacja odleżyn wg 5 stopniowej skali Torrance'a

stopień I -skóra zmienia kolor na czerwony. Podrażniony obszar może wydawać się rozgrzany. Lekki ucisk palcem powoduje zblednięcie zaczerwienienia co wskazuje, że mikrokrążenie jest jeszcze nieuszkodzone.

           stopień II - nieblednące zaczerwienienie - rumień utrzymuje się po zniesieniu ucisku. Spowodowane jest to uszkodzeniem mikrokrążenia, zapaleniem i obrzękiem tkanek. Może pojawić się powierzchniowy obrzęk i pęknięcia naskórka i pęcherze. Zwykle towarzyszy temu ból.

stopień III -
zmiana obejmuje naskórek i skórę właściwą .Brzegi rany są dobrze odgraniczone, otoczone obrzękiem i rumieniem. Dno rany jest wypełnione czerwoną ziarniną lub żółtymi masami rozpadających się tkanek.

stopień IV - uszkodzenie obejmuje podskórną tkankę tłuszczową do mięśni . Martwica tkanki
tłuszczowej spowodowana jest zapaleniem i zakrzepicą małych naczyń. Brzeg odleżyny jest zwykle dobrze odgraniczony, lecz martwica może także dotyczyć tkanek otaczających. Dno może być pokryte czarną martwicą.

stopień V - zaawansowana martwica rozpościera się do powięzi i mięśni. Zmiana może także obejmować stawy i kości. Powstają jamy mogące się komunikować między sobą. W ranie znajdują się rozpadające masy tkanek i czarna martwica.

3.Miejsca powstawania odleżyn w zależności           od pozycji chorego

Zasadniczo w każdym miejscu może dojść do powstania odleżyn. Szczególnie narażone są jednak te okolice, gdzie warstwa między tkanką kostną a skórą jest stosunkowo cienka. W około 75 % przypadków są to okolice: kości krzyżowej, krętarza kości udowej, kostek ( bocznej lub przyśrodkowej ) i pięt. Pozostałe 25 % przypadków obejmuje okolice: łopatki, kolana, łokcie, potylicę i małżowiny uszne.

Również długotrwałe wywieranie ucisku przez stosowane środki  lecznicze wewnątrz jam ciała, np. cewniki, sondy, może prowadzić do powstania odleżyn. Z kolei przy źle założonym gipsie odleżyny  pojawiają się tam, gdzie opatrunek ociera ciało.
Rysunek przedstawia miejsca powstawania odleżyn w pozycji leżenia :
-na boku -na plecach - na brzuchu 

1. boczny brzeg stopy 2. kostka boczna stopy 3. nasada kości strzałkowej 4. kość udowa boczna 5. krętarz większy 6. kość biodrowa 7. żebro

8.kość ramienna 9. ucho 10. łokieć 11. pięta 12. pośladek 13. kość ogonowa 14. kręgosłup

15. łopatka 16. tył głowy 17. palce stopy 18. rzepka 19. krocze-moszna 20. żebro przyśrodkowe 21. mostek 22. kość policzkowa

Czynniki predysponujące do powstania odleżyn
Znanych jest ponad 100 czynników sprzyjających rozwojowi odleżyn.
Do najczęściej spotykanych należą:

• masa ciała pacjenta :

-nadwaga powoduje zwiększenie ucisku w tych miejscach, gdzie tkanka kostna jest położona pod cienką warstwą tkanki podskórnej,
-niedowaga . brak odpowiedniej tkanki podskórnej, prowadzi do wzmożonego nacisku powierzchniowego
-odwodnienie -prowadzi do zaniku elastyczności skóry

• dieta :

- niedożywienie,
-dieta uboga w białko
-zaburzenia przemiany materii

• nietrzymanie moczu i stolca - środowisko wilgotne, kwaśny odczyn moczu i kału wywołuje zmianę pH skóry, prowadząc w wielu sytuacjach do maceracji naskórka.

• rodzaje skóry - sucha skóra jest szczególnie narażona na uszkodzenia;

-bibułkowata- u ludzi w podeszłym wieku, z powodu braku elastyczności
-u osób nadmiernie pocących się, ponieważ powoduje to wysuszenie skory

• ograniczenie lub brak aktywności ruchowej

-unieruchomienie w jednej pozycji, np. na wózku, w opatrunku gipsowym ,przy porażeniu , przy zaburzeniu świadomości

• płeć -kobiety dwukrotnie częściej są narażone na ryzyko powstania odleżyn, ze względu na rodzaj skóry, która jest cieńsza i bardziej delikatna.

• wiek -zagrożenie wystąpieniem odleżyn wzrasta z wiekiem; proces starzenia powoduje zmiany w organizmie, które generują czynniki sprzyjające rozwojowi odleżyn .(Skóra osób starszych jest gorzej ukrwiona z powodu ograniczonej aktywności ruchowej, a także często występujących w tym wieku zaburzeń krążenia).

• zaburzenie czucia -przy niedowładach

• gorączka -powoduje wzrost zapotrzebowania skóry na tlen, co prowadzi do spadku czasu niedokrwienia potrzebnego do powstania odleżyny

• choroby, które zwiększają ryzyka powstania odleżyn:

-cukrzyca
-miażdżyca
-anemia
-choroby przebiegające z wyniszczeniem organizmu , czyli choroby:
*nowotworowe
*stwardnienie rozsiane
*paraplegia

• stosowane leczenie - terapia steroidowa lub chemioterapia .

 Profilaktyka przeciwodleżynowa

Każdy pacjent w chwili przyjęcia do oddziału powinien podlegać ocenie pod kątem zagrożenia odleżynami. W usystematyzowaniu działań prewencyjnych może pomóc obser­wacja stanu chorego, prowadzona np. wg skali Doren-Norton
Skala Doren - Norton

Stan fizykalny (ogólny)	Stan psychiczny	Aktywność fizyczna	Zdolność poruszania	Nietrzymanie moczu i kału
dobry - 4	czujny -4	chodzi sam - 4	pełna - 4	nie występuje - 4
dość dobry - 3	apatyczny - 3	z pomocą - 3	lekko ograniczona - 3	sporadycznie • 3
zły - 2	splątany - 2	siedzi w fotelu lub łóżku - 2	bardzo ograniczona - 2	moczu - 2
bardzo zły - 1	osłupiały - 1	brak - 1	zupełny brak - 1	stolca - 1

 
Wynik poniżej liczby 14 punktów przyjętej skali wskazuje, że mamy do czynienia z pacjentem w dużym stopniu zagrożonym powstaniem odleżyn.
Inne stosowane skale  poniżej :

 Aby nie dopuścić do powstawania odleżyn należy:
1. rozbudzać aktywność chorego (w łóżku, na wózku),
2.uświadomić o konieczności zmiany pozycji i udzielić pomocy przy zmianie pozycji. Miejsca najbardziej narażone powinny leżeć na miękkim podłożu, najlepiej na owczej skórze. Regularnie przestrzegać zmiany pozycji ciała, uwzględniając ułożenie na obu bokach, plecach i brzuchu,
3. kontrolować objawy kliniczne (ból, duszność, przy­kurcze),
4.ustabilizować pozycję ciała chorego za pomocą odpowied­niego sprzętu-poduszki, kliny piankowe, opatrunki łagodzące ucisk. Poduszki wykonane są z pianki poliuretanowej, mogą być też wypełnione kulkami styropianu lub siemieniem lnianym. Występują także poduszki zmiennociśnieniowe, których zasada działania jest podobna do materacy zmiennociśnieniowych. Poduszki te są szczególnie polecane dla osób korzystających z wózków inwalidzkich.
5. regularnie zmieniać pozycję-nie rzadziej niż co 1-2godziny!Częstotliwość zmiany ułożenia jest uzależniona od stanu pacjenta, a także od rodzaju podłoża na którym jest położony. 
Przy ułożeniu:
**na boku - należy pamiętać o przedzieleniu nóg poduszkami aby uniknąć wzajemnego ucisku;
**na brzuchu - układamy pacjentów wydolnych oddechowo, pamiętając o zabezpieczeniu kolan, podkładając pod uda  poduszkę p/odleżynową;
**przy ułożeniu na plecach należy zabezpieczyć:
-łokcie - układając przedramię na poduszce, klinie p/odleżynowym lub stosując ochraniacze na łokcie  
-pośladki -podkładając pod nie  poduszki, owcze runo,
-pięty –stosując ochraniacze na pięty z owczej wełny
6.polecić aby pacjent nosił miękkie ubranie i obuwie ,
7.zapewnić dostęp powietrza poprzez wyeliminowanie podkładów gumowych i foliowych,
8.codziennie obserwować skórę chorego oraz stosować zabiegi poprawiające ukrwienie skóry,
9.unikać urazów ciała-unikać przesuwania przy obracaniu, najlepiej unosić ciało pacjenta ,
10.wykonywać codziennie gimnastykę bierną i czynną z pacjentem 
11.wyeliminować wywieranie działania bezpośrednich sił na ciało chorego, poprzez stosowanie: odpowiednich technik zmiany pozycji, odpowiedniej bielizny pościelowej i osobistej (materia­ły naturalne, pozbawione zgrubień, szwów, guzików), nie krochmalonej,
12. codziennie dokładnie prześcielić łóżko , prześcieradło dobrze naciągnąć , wymieść okruchy ,
13. uświadomić pacjenta ,aby unikał nadmiernego stosowania leków uspokajających i znieczulających,
14.stosować opatrunki i przylepce nie odparzające,
15.dbać o paznokcie, które winny być krótkie i opiłowane,
16. stosować pieluchy typu „pampers" u pacjentów zanieczyszczających się ,
17.należy ograniczyć także siedzenie w łóżku, ponieważ chory zwykle dość szybko się zsuwa i uciska dolne partie pleców ,
18.stosować jednorazowe kaczki i baseny,
19.stosować poduszki i materace przeciwodleżynowe,
20.zwracać uwagę na dietę, ze szczególnym uwzględnieniem białka i soli mineralnych oraz ograniczeniem słodyczy ,
21.unikać nadmiaru talku, pudru, zasypek

Zasady pielęgnowania skóry
1. Skórę należy myć codziennie ciepłą wodą stosując delikatne środki oczyszczające, które nie wysuszają skóry. Dobre rezultaty daje mycie szarym mydłem lub mydłem o pH 5,5 ( mydło perfumowane może być przyczyną uczuleń i nadmiernego wysuszenia skóry ).
2. Należy dokładnie osuszyć skórę po każdorazowej toalecie -nie szorować !
3. Po umyciu wykonuje się oklepywanie uwypukloną dłonią o złączonych palcach i delikatne nacieranie miejsc narażonych na ucisk.
4. Należy eliminować czynniki prowadzące do wysychania skóry takie jak: niska wilgotność powietrza i ekspozycja na zimno.
5. Umytą i osuszoną skórę należy natłuścić, co pozwoli utrzymać jej wilgotność. Do tego celu można zastosować

• oliwkę
• 0,5 % Krem Propolisowy
• Linomag
• Alantan 
• Maść Cynkowa
•  Sudokrem 
• maść nagietkowa 
• maść lanolinowa

6. Nie należy razem stosować środków natłuszczających, osuszających i pudrów, ponieważ tworzy się wówczas rodzaj skorupy, co może doprowadzić do powstania odleżyny.
7. Należy unikać masażu wyniosłości kostnych.
8. Zwrócić uwagę na likwidowanie źródeł wilgoci, na które narażona jest skóra np.:
-przy nietrzymaniu moczu - zastosować pieluchomajtki typu pampers
-wilgotne ubranie lub pościel należy natychmiast zmienić
9. Bielizna pościelowa i osobista winna być wykonana z naturalnych materiałów (flanela, bawełna, len), pozbawiona zgrubień, szwów, guzików, nie krochmalona oraz czysta -wymieniana w razie potrzeby.
Gdy nastąpi zaczerwienienie, które nie znika przy uciśnięciu palcem oraz swędzenie to :
-odciążaj miejsca zmienione,
-stosuj masaż wodny z mydłem,
-oklepuj i wklepuj kremy natłuszczające,
-nie masuj wyniosłości kostnych ,
-stosuj zabiegi poprawiające ukrwienie skóry:
*lekki masaż,
*oklepywanie,
*delikatne nacieranie spirytusem salicylowym lub kamforowym ,u osób starszych -balsamem lub oliwką .
W przypadku korzystania z wózka inwalidzkiego:
1.zmieniaj często pozycje ciała,
2.poleć pacjentowi , aby uniósł się co 15 - 20 minut, aby chwilowo odciążyć miejsca nadmiernie odciążone i ułatwić lepsze ukrwienie tej okolicy; jeśli to możliwe siedzenie w wózku nie powinno trwać dłużej niż 2 - 3 godziny,
3.podkładaj wałki i poduszki pod pośladki, uda, kolana.

Sposoby leczenia odleżyn

 

Leczenie odleżyn jest procesem trudnym i długotrwałym . Zwykle pacjent z odleżynami wymaga opieki specjalistycznego zespołu ,w skład którego po­winni wchodzić: pielęgniarki, lekarze, farmaceuci, dietetycy, fizykoterapeuci. Należy :
- uzupełnić niedobory pokarmowe, szczególnie białko ,
- wyrównać niedokrwistość,
- kontrolować cukrzycę,
- uzupełnić niedobory witamin i mikroelementów,
- kontrolować ból,
-w przypadku wystąpienia głębokiej martwicy tkanek najskutecz­niejszym sposobem leczenia jest chirurgiczne opracowanie rany.

Pomocne opatrunki

Tradycyjne opatrunki wykonane z gazy (gaziki, bandaże) są kłopotliwe w stosowaniu i kosztowne. Nie zapewniają wilgotnego środowiska gojenia. Nie dość, że powodują ból przy zdejmowaniu, to jeszcze dodatkowo zrywają i uszkadzają zdrowy naskórek. Z nowoczesnych środków wskazanych do leczenia odleżyn można polecić następujące rodzaje opatrunków:
- hydrokoloidowe (np. Granuflex, Comfeel) - dostępne w postaci płytek lub pasty, są najbardziej popularne i uniwersalne, mają zdolności odbudowy tkanki ziarninowej, przyspieszają tworzenie się naskórka;
- hydrowłókniste (np.Aquacel, Aquacel Ag) - zatrzymują w swoich włóknach wysięk z rany oraz bakterie, które hamują procesy gojenia, wskazane w szczególności do leczenia ran starych, zakażonych;
- hydrożelowe (np. GranuGel, NuGel, Aqua-gel) - przeznaczone do leczenia ran z martwicą, oczyszczają ranę z tkanek martwych;
- alginianowe (np. Kaltostat, Sorbalgon) - pochłaniają dużo wysięku i działają hemostatycznie, wskazane w leczeniu ran, które krwawią;
- hydropolimerowe (np. Combiderm, Tielle) - chłoną duże ilości wysięku z rany, ale nie mają zdolności jego zatrzymywania.

Cechy, jakie powinien spełniać idealny opatrunek-powinien on:

1.    utrzymywać wysoką wilgotność pomiędzy nim a raną,

2.    usuwać nadmiar wysięku i toksycznych cząstek,

3.    nie przylegać do rany,

4.    być nieprzepuszczalnym dla bakterii,

5.    pozwalać na prawidłową wymianę gazową,

6.    utrzymywać odpowiednią temperaturę bliską temperaturze ciała,

7.    być nietoksycznym i nie alergizujacym,

8.    być łatwym do wymiany i nie uszkadzać nowo powstałych tkanek.

Produkowane obecnie na świecie opatrunki można podzielić na siedem głównych grup:

1.    błony poliuretanowe

2.    hydrokoloidy

3.    hydrożele

4.    gąbki poliuretanowe

5.    dekstranomery

6.    opatrunki alginianowe

7.    inne lub złożone

TAB 1. Rodzaje opatrunków

BŁONY PÓŁPRZEPUSZCZALNE	OpSite - Smith & Nephew Tegaderm - 3M Bioclusive - Johnson & Johnson
HYDROŻELE	Aquagel - Kik Gel IntraSite Gel - Smith & Nephew Hydrosorb-Hartmann
HYDROKOLOIDY	Granuflex - ConvaTec Comfeel - Coloplast Hydrocol- Hartmann Tegasorb - 3M
DEKSTRANOMERY	Debrisan - Pharmacia Acudex - Polfa Iodosorb- Perstorp Pharma
ALGINIANY	Kaltostat - ConvaTec Kaltogel - ConvaTec Sorbalgon-Hartmann
OPATRUNKI POLIURETANOWE	Allevyn - Smith & Nephew Tielle - Johnson & Johnson Biatain - Coloplast Permafoam-Hartmann
INNE/MIESZANE	Aquacel, Aquacel Ag - Convatec Granugel - ConvaTec Versiva - ConvaTec Purilon-Coloplast Nu-Gel-Johnson&Johnson ActisorbSilver 220 - Johnson & Johnson

Podczas zmian opatrunków ranę spłukuje się 0,9% roztworem soli. Już podczas gojenia się nie zaleca się przemywania rany substancjami antyseptycznymi, takimi jak woda utleniona, hibitan, 10% NaCl, gdyż działają drażniąco na tworzące się zdrowe tkanki. W przypadku infekcji rany, której objawem może być zaczerwienienie, obrzęk, zwiększona ciepłota czy wzrost temperatury, lekarz może zdecydować o zastosowaniu antybiotyku.